KVKK Aydınlatma ve Rıza Formu

“Tarafınıza sunulacak sağlık hizmeti için gerekli olan ve tarafınızdan paylaşılan verileriniz ile
hizmetin sunumunda elde edilen verilerinizi de içeren kişisel verileriniz; tarafınıza
sunulabilecek sağlık hizmetinin saptanması, sağlık hizmetinin sunulması, sonuçlarının
değerlendirilmesi amacıyla işlenecektir.

Bütün bu veriler 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun,
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması
Kanununa dayalı olarak toplanmaktadır.

Bu veriler, tarafınızdan bildirilen ilgili kurum, kuruluş veya sigorta firmasıyla sağlık hizmetinin
denetim ve finansmanı için; yasal zorunluluk olması halinde ilgili kamu kurum ve
kuruluşlarıyla kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım
hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi
amacıyla paylaşılabilecektir.

Tarafımıza başvurarak, toplanan kişisel verileriniz ile bunların işleme ve aktarımlarını
öğrenebilir, yanlış olduğunu düşündüğünüz verilerin değiştirilmesini veya silinmesini talep
edebilirsiniz. Talebiniz, tarafımızdan en geç otuz gün içinde değerlendirilerek sonucu
tarafınıza bildirilir. Başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya
süresinde başvuruya cevap verilmemesi hâllerinde; cevabımızı öğrendiğiniz tarihten itibaren
otuz ve herhâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde Kişisel Verileri Koruma
Kurulu’na şikâyette bulunabilirsiniz.”

Yukarıda belirtilen ve tarafıma sözlü olarak da açıklanan sağlık hizmetiyle ilgili olarak kişisel
verilerimin işleneceğini anladım. …/…/20…

Ad-Soyad:
İmza: